（一）

我在急救与危重病讨论版看到过这样一个帖子：请教大家，停搏病人是否需要电击除颤，除颤后的电极是立即离开患者皮肤还是需要停留几秒？今天跟上级医师有不同意见了。

回答这个问题的人并不多。但有一个站友反问到：“放电是一瞬间的事，除颤后要立即按压，停留是几个意思？”

不错。我们在很多地方看到的说法都是，除颤后需要立即进行胸外按压。首先，即使在比较理想的情况下，除颤后也需要20-30秒的时间心脏才可能恢复正常的窦性节律，有必要在除颤后立即进行胸外按压。其次，在除颤后恢复正常窦性节律的早期阶段，心脏一方面尚处于无灌流或低灌注状态，另一方面其搏出量很低，无论是从改善心脏自身的血液灌注来讲，还是从改善全身的血液灌注来讲，很有必要在除颤后立即进行胸外按压。所以综合起来讲，“除颤后需要立即进行胸外按压”这个说法本身是没有问题的。

（二）

既然如此，“除颤后电极立即撤离”这个说法又有什么不妥呢？有什么可以思考的呢？

这两天看了中山大学医学院的一个关于除颤仪使用的课件（站友们可以在文末附件中免费下载学习），里面讲到这样一个观点：放电后电极板要停留2-3秒钟。

是的，就是要在那样紧急的情况下，停留2-3秒钟，即使那个时候心脏仍然没有恢复到正常的窦性节律，即使那个时候全身血液灌注都是停止的，也不要在除颤后立即撤离电极。

课件里面说到，这样做的主要目的就是让除颤仪充分放电，只有这样才能达到治疗效果，避免对空放电。

前后两种观点的矛盾焦点在哪里呢？我的分析是，对放电过程的认知不一样。前一个观点是说，放电是瞬间完成的，而后一个观点认为放电需要2-3秒的时间。所以前一个结论是立即撤离，后一个结论是需要停留。

（三）

那么，除颤仪放电到底是瞬时完成的，还是需要经历短暂的2-3秒的时间？这个问题与电除颤的原理有关。关于电除颤的原理，我们在很多资料中都可以看到，其表述是这样的（错了，我负责）：以适当电流，在2-3毫秒内经胸壁（胸外电除颤）或直接经心脏（胸内电除颤），使75-100%的心肌细胞在瞬间同时除极化，打断导致心律失常的折返环或消除异位兴奋灶，从而使自律性最高的窦房结控制心脏搏动，达到重建窦性心律的方法。这就是说，这个放电的过程2-3毫秒就完成了，如果以这个标准来判断，放电是瞬间完成，没错了。

但我同时也看到，有的地方这样说，请看下图：

没错，同样是在讲电除颤的原理，但这个地方说放电需要2-3秒，并且对这个时间的描述也是“瞬间”。

也有地方是这么讲的：

这个地方讲的是，3.5秒内能达到最大放电。

进一步查了一下有关文献，结果还有这样的说法，请看下图：

从上面这张图中，我们又可以看到不一样的放电时间4-10毫秒，当然这个时间跟上面所说的2-3毫秒其实差别不大，我们同样可以认为放电是在瞬间完成的。

现在，我们先思考这样一个问题，何谓瞬间？我们经常在文学作品中看到“瞬间”这个词，我们只知道它表达一段很短的时间，可是它可以量化吗？据梵典《僧只律》记载“一刹那为一念,二十念为一瞬,二十瞬为一弹指,二十弹指为一罗预,二十罗预为度一须臾,一日一夜有三十须臾”。如果根据这个比例推算，我们可以得出一瞬等于0.36秒，相当于360毫秒。这就是说，如果以此为依据，只要放电在360毫秒之内完成，我们可以说其是在瞬间完成的。上面在不同地方看到的放电时间2-3毫秒，4-10毫秒都在此范围内。显然，2秒，3秒，这就不能称之为瞬间了。

让人困惑的是，为什么我们在不同地方会看到不同数据，甚至有的差别很大？如前所述的“2-3秒”“3.5秒”。原因在哪里？

（四）

现在，我们从物理学的角度来重新认识一下“放电”这个问题。除颤仪放电过程实际上就是其电容中储存的电能逐渐减小到零的过程。放电需要多长时间，从根本上来说，跟放电电压和人体电阻有关系。有资料显示“除颤仪的放电电压可达到3500-3700伏特，不同机器数据有所不同”，但差异并不大。更多资料显示“人体电阻由（体内电阻 ）和（皮肤）组成，体内电阻基本稳定，约为500Ω。接触电压为220V时，人体电阻的平均值为1900Ω；接触电压为380V时，人体电阻降为1200Ω。经过对大量实验数据的分析研究确定，人体电阻的平均值一般为2000Ω左右，而在计算和分析时，通常取下限值1700Ω”。显然人体电阻不是一个固定的值，但我们可以拿这个下限值作一下估计。尽管如此，但问题是除颤仪放电属于电容放电，在放电过程中电压会逐渐变小，因此放电过程中的电流也在不断变化，我们很难简单地使用公式进行推算。

（五）

既然从物理学的角度无法得出我们所要的答案，那么我们从生理学的角度看一看。我们知道除颤仪的工作模式可以分为两种，即同步化和非同步化。这里我们重点探讨一下同步化电除颤。同步化电除颤时，需要电刺激信号落入心室的绝对不应期中。我们需要知道的另外一个重点知识是，心室易损期（也可以称之为易颤期），也就是心室容易发生颤动的时期，这段时期是心室相对不应期开始的一小段时间，正好对应于心电图的T波上升支，在T波顶点前的20-30毫秒时间内。在同步化电除颤时，电刺激需要避开这一时期，否则会因电信号传导过程的广泛延迟及阻滞而形成大量的折返环路，最终使心室肌纤维失去协调性收缩，引发室颤。但是，除颤仪会通过对心电图QRS波群的检测，使放电发生在R波的降支或R波开始后30毫秒以内，即心室绝对不应期中，巧妙地避开这个所谓的心室易损期。

现在，我们仔细地看一看上面出现的几个数据，也就是绝对不应期与相对不应期中的几个数据，我们可以看到，两者的时间单位都是以毫秒计的，假如除颤仪的放电时间以秒为单位来计算，就如我们在某些文献中所看到的，它需要2-3秒才能完成放电的话，还能够巧妙地避开上面所说的心室易损期吗？当然不能。所以，我的结论是，在同步化除颤的过程中，除颤仪的放电时间只能以毫秒计。非同步化除颤与同步化除颤的放电原理是一样的，我们可以推断非同步化除颤的放电时间也应以毫秒计。

现在我们的结论大致清楚了，除颤仪的放电时间，在正常情况下，应该是以毫秒计的，某些文献中出现的几秒钟存在一定问题。

（六）

回到我们最初的问题，电除颤后是立即进行心肺复苏，还是让电极在患者体表停留2-3秒后再撤离？假如以我们上面的结论为依据，那么毫无疑问的是，不需要停留这么长时间，因为放电过程几毫秒内就完成了，停留2-3秒是在浪费时间。

但也确实有很多地方提到，在放电后需要停留片刻（如下面两张图所示），而就像中山大学医学院的那个课件中所说的，这是为了保证充分放电，避免对空放电。这样的担忧有没有必要，或者说有没有现实基础呢？我认为有一定必要性。因为人体的电阻并不固定，在不同条件下其数值变化非常之大，从理论上来说，在很极端的情况下，这样的电阻确实可能对放电时间造成很大影响。假如真的发生意外情况，也就是放电不充分的情况下，就开始撤电极，确实可能造成对空放电，造成患者皮肤灼伤，造成联电而严重损坏除颤仪。

后来，我请教了一位在心内科工作多年的老师，这位老师也告诉我说，放电后停留片刻是有必要的。

洋洋洒洒写了这么多，现在总结一下，其实可以简单地归纳为以下几点：

第一，在大多数情况下，除颤仪的放电是瞬间完成的，其时间以毫秒计，只需要几毫秒就完成了，在一些文献中所见到的“放电在多少秒内完成”的说法欠妥；

第二，在实际操作过程中，为了避免意外情况发生（如灼伤患者皮肤，对空放电，联电等），很多地方建议放电后，停留片刻，其主要目的是让余电放完，并观察心脏复律情况。

• 除颤仪的使用.pdf(8977.72k)