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心血管

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临床医学pbl [病例帖]

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楼主 柳叶小刀并不小
柳叶小刀并不小
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患者性别:男

患者年龄:46

简要病史:主诉:阵发性心前区疼痛、伴颈部及左侧无名指及小指疼痛10余日,加重1日。

现病史:患者5年来有出现头晕、头痛等症状,劳累时加重。近10天患者自感胸前区疼痛,呈烧灼样,范围约手掌大小,放散至颈部、左手无名指及小指,伴胸闷、气短,停止活动后可缓解。遂来我院就诊。就诊当日因情绪激动再次出现上述症状,部位同前,性质为紧缩、发闷感,程度较前加重,休息稍有缓解。查血压170/110mmHg,心率88次/分,双肺呼吸音清,无震颤。为求进一步检查、治疗拟收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰,无呕血、黑便,无反酸、嗳气,无发热盗汗,无意识丧失及肢体活动障碍。精神、饮食、睡眠尚可,大小便正常,体重无明显变化。

既往史:胃炎病史6年,平素间断服用胃必治、兰索拉唑等药物。糖尿病史4年,空腹血糖最高达16.2mmol/L,2年前使用胰岛素(甘舒霖)治疗,早晚饭前各皮下注射一次,早16U,晚14U。否认有外伤史、手术史。无食物及药物过敏史。

个人史:出生并生活在吉林省吉林市,未到过疟疾、血吸虫、肺吸虫病等流行区。无特殊毒物接触史。无大量饮酒史,吸烟史23年,20支/天。

婚育史:已婚、育有1子。

家族史:否认特殊家族遗传病史。

体格检查

体温:37℃,脉搏:88次/分,呼吸:28次/分,血压:170/110mmHg

一般情况:发育正常,营养中等,体形偏胖,神志清楚,精神稍疲,半卧位,查体合作。

皮肤黏膜及浅表淋巴结:面色苍白,口唇无明显发绀。全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹及出血。全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官:头形大小正常,头部无血肿、压痛。双眼睑无浮肿,睑结膜无充血、苍白,球结膜无瘀点、瘀斑,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔同圆等大,对光反射灵敏。外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中,双侧扁桃体未见肿大。

颈部:颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。

胸部:胸廓无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸音清,双肺未闻及干、湿性啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm,无抬举性心尖搏动,为触及震颤。叩诊心相对浊音界正常,心率88次/分,律齐,第2心音亢进,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部:腹平软,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张,未及包块,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约4-5次/分。

直肠肛门及外生殖器:外生殖器及肛周未检。

脊柱及四肢:脊柱和四肢无畸形,活动度正常,脊柱无压痛和叩击痛,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。

辅助检查:心电图:窦性心率,心电轴不偏,III、avf S-T段下移



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2019-11-15 10:46 来自 Android客户端 浏览 : 361 回复 : 0
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