李小鹰主任：总结十点老年高血压诊疗经验

心血管时间

作者：李小鹰

来源：丁香园

2016 年，随着国内外高血压临床研究的不断进展，也随着《中国高血压防治指南》（2016 更新版）的深入讨论，老年高血压防治的几个关键问题也逐渐达成了共识。现在总结十点简要介绍如下。

一、老年高血压的患病率

我国 ≥ 60 岁人群高血压患病率城市为 60.6%，农村为 57.0%；知晓率、治疗率和控制率分别为 53.7%，48.8% 和 16.1%（《中国居民营养与慢性病状况报告 2015》）。

二、老年高血压的临床特点

脉压增大，血压波动大（体位性血压变异与餐后低血压），血压昼夜节律异常（非勺型、超勺型与清晨高血压）。

三、老年人的非药物治疗

健康生活方式治疗非常重要，如限制钠盐摄入、运动和控制体重等，都是有效的降压方法，应该积极推广。

然而，生活方式的显著变化，可能降低患者的生活质量（QOL），因此，应以不带来额外的生活压力为前提。在限制钠盐、利尿降压的同时应注意监测血电解质水平，以防止低钠、低钾、高钾等异常。

运动性治疗也适合老年高血压患者，应积极进行有氧运动锻炼，但对于合并多种疾病、跌倒高风险或衰弱症（根据 FRAIL 评分标准诊断）患者，应进行综合评估以判断是否需要运动治疗及如何保障安全。

四、老年高血压药物治疗的起始血压水平

65～79 岁的老年人，血压 ≥ 150/90 mmHg 时，应该开始药物治疗；血压 ≥ 140/90 mmHg，症状明显或合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者也应该开始药物治疗。≥ 80 岁的老年人，当 SBP ≥ 160 mmHg 时，应开始药物治疗。

五、老年高血压药物治疗的血压目标值

65～79 岁的老年人，第一步应降至 <150 / 90 mmHg；如果能够耐受，进一步降至 < 140 / 90 mmHg。

≥ 80 岁的老年人，应降至< 150 / 90 mmHg，但一般情况下不宜低于 130/60 mmHg；多病共存患者治疗过程中如果 SBP<130 mmHg 且耐受良好，可以继续治疗而不必回调血压水平。

老年高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者降压目标值应<140/90 mmHg；合并冠心病患者，应避免 DBP<60 mmHg，以免加重心肌缺血。

当双侧颈动脉狭窄程度大于 75% 时，中枢血流灌注压下降，降压过度可能增加脑缺血风险。降压治疗应以减少脑缺血症状为原则，适当放宽血压目标值。

六、老年高血压治疗目标值国际与台湾指南推荐

七、老年高血压单一药物起始治疗

起始单药治疗适用于下列患者：（1）血压<160/100 mmHg；（2）收缩压 150-179 mmHg/舒张压<60 mmHg；（3）危险分层属于中危。

起始的降压药物，钙拮抗剂、利尿剂、ACEI、ARB 和 β-阻滞剂均可以作为首选；钙拮抗剂和利尿剂的优势更显著，尤其是对于单纯收缩期高血压、卒中高风险的患者。

八、老年高血压药物起始联合治疗

起始联合药物治疗适用于下列患者：（1）血压 ≥ 160/100 mmHg；（2）收缩压>180 mmHg/舒张压<60 mmHg；（3）血压高于目标值 20/10 mmHg66；（4）危险分层属于高危。

多数老年高血压患者需要 2 种或以上的药物来控制血压达标；若两类药物达到最大剂量仍不能达标时，需要加入第三类药物；利尿剂、CCB 、ACEI/ARB 是较理想的联合用药选择。

九、老年单纯收缩期高血压（ISH）的药物治疗

对于 DBP60～90 mmHg 的老年 ISH 患者，应按照上述四至七点的原则治疗。

对于 DBP＜60 mmHg, 如 SBP＜150 mmHg, 则观察，可不用药物；如 SBP150-179 mmHg, 谨慎用小剂量降压药；如 SBP ≥ 180 mmHg, 则需要及时降压药物治疗。

降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI/ARB 等，用药中密切观察病情变化。

十、老年高血压药物治疗的注意事项

（1）对降压耐受性良好的老年高血压患者要积极进行降压治疗；要逐步降压达标，避免过快降压；（2））要强调收缩压达标，同时避免过度降低血压；（3）要注重个体化评估和治疗，共病患者和衰弱症患者，应综合评估后个体化制定血压起始治疗水平和治疗目标值；（4）要强调提高药物依从性，应评估和随访患者认知功能的变化，改善药品包装方式，避免长期治疗药物依从性下降导致疗效减低；（5）要注意药物之间相互作用，避免多重用药综合征危害。